Заявление о выдаче справки об оплате медицинских услуг: образец 2026 года

Заявление в клинику о выдаче справки для налогового вычета по форме КНД 1151156: данные и ИНН плательщика, кто лечился, за какой год, выдать на руки или направить в налоговую.
проверен 20.10.2026подготовил Владимир Кривов1 страница15 полей
Готовый документ – через пару минут
Безлимит на месяц500 ₽PDFDOCXвсе документы каталога без знака 30 дней
Пустой бланк придётся дописывать от руки. Заполните форму – документ соберётся сам, со всеми вашими данными. Это подписка на 30 дней: потом с карты автоматически спишется полная стоимость тарифа – 199 ₽ или 500 ₽ в месяц. Отключить автопродление можно в личном кабинете в любой момент.
Данные документа
Данные документа
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
Заполните поле, чтобы перейти дальше
0 полей заполнено
zayavlenie-o-vydache-spravki-ob-oplate-medicinskih-uslug.pdfбесплатная версияРедактировать шаблон
ОБРАЗЕЦ

В ООО «Стоматологическая клиника «Улыбка»

главному врачу Петрову П. П.

 

Заявитель: Смирнова Анна Викторовна

Дата рождения: 12.03.1985

ИНН: 366201234567

паспорт 20 14 № 123456, выдан ОВД Советского района г. Воронежа 20.06.2012

Телефон: +7 900 123-45-67

ЗАЯВЛЕНИЕо выдаче справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган

Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган по форме, утверждённой приказом ФНС России от 8 ноября 2023 года № ЕА-7-11/824@ (КНД 1151156), за 2026 год для получения социального налогового вычета по налогу на доходы физических лиц (подпункт 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации).

Медицинские услуги оказаны мне лично по договору от 10.02.2026 № 154. Оплату услуг производил(а) я, общая сумма оплаты – 86 500 (Восемьдесят шесть тысяч пятьсот) рублей.

Справку прошу выдать мне на руки в бумажном виде.

Приложение: 1. Копия договора на оказание платных медицинских услуг, на 3 л. в 1 экз. 2. Копии кассовых чеков, на 2 л. в 1 экз.

Дата: 02.10.2026 Смирнова А. В.
Документ составлен и проверен специалистами сервиса образцы-договоров.рф
Пожелания и рекомендации к документу вы можете оставить на сайте образцы-договоров.рф
Документ обновляется на глазах: вводите данные слева и сразу видите результат
Выбрать другой документ
Что важно знать

Справку об оплате медицинских услуг заполняет клиника, а не пациент: её форма (КНД 1151156) утверждена приказом ФНС России от 08.11.2023 № ЕА-7-11/824@ и применяется к услугам, оплаченным с 1 января 2024 года. За лечение, оплаченное раньше, клиника выдаёт справку по прежней форме. Ваша часть – это заявление: без него справку не готовят. Подаёт его тот, кто платил, – справка оформляется на плательщика, и вычет получает он. Вычет можно получить за своё лечение, а также за лечение супруга, родителей, детей до 18 лет и детей до 24 лет, обучающихся очно. Если лечили супруга, ребёнка или родителя, укажите его ФИО, дату рождения и ИНН – они войдут в справку. Клиника выдаёт справку в течение 30 календарных дней со дня заявления – сдайте заявление в регистратуру в двух экземплярах и попросите на втором отметку о принятии с датой. Если в заявлении выбрать отправку в налоговую, клиника передаст сведения сама, и прикладывать справку к декларации не придётся. Социальный вычет ограничен 150 000 рублей в год на все социальные расходы вместе (обучение, лечение, спорт и другие); дорогостоящее лечение принимается без ограничения. Вычет заявляют в течение трёх лет после года оплаты. Проверьте готовую справку: ИНН и данные плательщика и пациента, год, сумма. Ошибка в ИНН – самая частая причина отказа в вычете.

Частые вопросы

В двух экземплярах: один отдаёте, на втором просите поставить отметку о приёме с датой и подписью. Этот второй экземпляр остаётся у вас и подтверждает, что заявление подано. Исключение — заявления по формам, утверждённым ФНС, и обращения через электронные сервисы: они подаются по правилам самого сервиса.

Нет. Заявление можно напечатать, от руки ставится только подпись с расшифровкой. Исключение — заявления по формам, утверждённым ФНС: их заполняют строго по образцу и требованиям к оформлению, произвольный вид налоговая не примет.

Направить его заказным письмом с описью вложения и уведомлением о вручении: опись подтвердит, что именно вы отправили, а уведомление — когда это получили. Различайте две даты. Если срок отведён вам — процессуальные сроки в суде, сроки по налоговым заявлениям, — он не считается пропущенным, когда письмо сдано на почту до 24 часов последнего дня (ч. 3 ст. 108 ГПК РФ, п. 8 ст. 6.1 НК РФ). Но если от заявления отсчитывается срок для другой стороны, он течёт со дня, следующего за днём получения: две недели до увольнения по собственному желанию считаются от даты, когда заявление получил работодатель (ст. 14, 80 ТК РФ), а не от даты отправки письма.

Заявление об увольнении по собственному желанию работник вправе отозвать в любой момент до истечения срока предупреждения, и увольнение не состоится — если только на его место уже не приглашён в письменной форме другой работник, которому нельзя отказать в приёме (ст. 80 ТК РФ). Отзыв подаётся письменно и так же в двух экземплярах, с отметкой о приёме на вашем. Заявление об увольнении по соглашению сторон отозвать в одностороннем порядке нельзя: соглашение аннулируется только по договорённости обеих сторон.

Готовый файл выгружается в PDF и DOCX. Бесплатная выгрузка идёт с водяным знаком, вариант без знака — платный либо по подписке. Текст документа в обоих случаях одинаковый.

Да. Поля заполняются в браузере, а готовый лист виден справа и меняется сразу. Скачанный DOCX открывается в любом редакторе, так что текст можно дополнить и после выгрузки.

Технически нет: незаполненное место печатается линейкой, чтобы вписать данные от руки при подписании. Юридически так можно поступать не со всем. Если пустыми останутся предмет договора, срок или цена там, где закон относит их к существенным условиям, суд признает договор незаключённым (ст. 432 ГК РФ); пустая строка с размером неустойки означает, что соглашения о неустойке нет (ст. 331 ГК РФ); доверенность без даты совершения ничтожна (п. 1 ст. 186 ГК РФ). Оставляйте незаполненными только то, что действительно вносится при подписании: подписи, даты вручения, номера.

Нет. Бланк и пояснения к нему носят справочный характер: они собраны по общим правилам и не учитывают обстоятельств конкретного спора, условий вашего договора и региональной практики. Сроки и размеры платежей проверяйте по действующей редакции закона на день подачи документа — они меняются чаще, чем сами бланки. Если спор уже дошёл до суда или речь идёт о недвижимости, наследстве, детях или увольнении, документ стоит показать юристу до подписания.
Отзывы и пожелания
Чего не хватает в этом документе? Напишите – мы дополним. Пожелания читает юрист, который ведёт раздел. Оценка звёздами видна всем и помогает выбрать документ.
Ваша оценка:
Появится на странице после проверки
Статьи по теме
Разбираем на примерах, как заполнить документ и что проверить перед подписанием.
Согласие на обработку персональных данных для сайта и документовСогласие на обработку персональных данных для сайта и документовРазмещая форму на сайте или оформляя документы, легко пропустить согласие на обработку персональных данных и столкнутьсяПриказ о приеме на работу: образец и порядок оформленияПриказ о приеме на работу: образец и порядок оформленияПриказ о приеме на работу оформляют после согласования условий трудоустройства, и ошибки в нем создают путаницу в кадровОбразец заявления на отпуск для разных случаевОбразец заявления на отпуск для разных случаевНеправильно оформленное заявление на отпуск задерживает согласование и создает лишние вопросы в отделе кадров. РазбираемКоммерческое предложение для услуг: готовая структура и практический примерКоммерческое предложение для услуг: готовая структура и практический примерКоммерческое предложение для услуг часто теряет клиента уже на первом экране: текст перегружен общими словами, а суть прТрудовой договор для сотрудника и работодателяТрудовой договор для сотрудника и работодателяТрудовой договор часто нужен срочно, когда работа уже согласована, а документ еще не готов. Ошибка в формулировках можетКак выбрать договор найма жилого помещения: отличия и удобный шаблонКак выбрать договор найма жилого помещения: отличия и удобный шаблонНеподходящий договор найма жилого помещения приводит к спорам о сроках, оплате и состоянии квартиры. Разбираем отличия, Договор аренды квартиры: что важно указать в тексте соглашенияДоговор аренды квартиры: что важно указать в тексте соглашенияРазбираете договор аренды квартиры и не хотите пропустить важные условия? В статье собраны пункты, которые стоит провериСоглашение о расторжении договора: образец и порядок подписанияСоглашение о расторжении договора: образец и порядок подписанияСоглашение о расторжении договора помогает прекратить обязательства без лишних споров, если документ подготовлен точно и

Соберите первый документ прямо сейчас

Три минуты, ноль рублей за черновик и готовый PDF в конце. Регистрация не нужна.