В ООО «Стоматологическая клиника «Улыбка»
главному врачу Петрову П. П.
Заявитель: Смирнова Анна Викторовна
Дата рождения: 12.03.1985
ИНН: 366201234567
паспорт 20 14 № 123456, выдан ОВД Советского района г. Воронежа 20.06.2012
Телефон: +7 900 123-45-67
ЗАЯВЛЕНИЕо выдаче справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган
Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг для представления в налоговый орган по форме, утверждённой приказом ФНС России от 8 ноября 2023 года № ЕА-7-11/824@ (КНД 1151156), за 2026 год для получения социального налогового вычета по налогу на доходы физических лиц (подпункт 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации).
Медицинские услуги оказаны мне лично по договору от 10.02.2026 № 154. Оплату услуг производил(а) я, общая сумма оплаты – 86 500 (Восемьдесят шесть тысяч пятьсот) рублей.
Справку прошу выдать мне на руки в бумажном виде.
Приложение: 1. Копия договора на оказание платных медицинских услуг, на 3 л. в 1 экз. 2. Копии кассовых чеков, на 2 л. в 1 экз.