ЗАЯВЛЕНИЕо добровольном согласии на исследование с применением полиграфа

Я, Смирнова Анна Викторовна, 14.03.1990 года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу: г. Москва, ул. Тверская, д. 1, кв. 5, добровольно заявляю о своём согласии пройти психофизиологическое исследование с применением полиграфа. Цель исследования – проверка сведений при приёме на работу. Исследование проводит ООО «Центр экспертиз».

Мне разъяснено и понятно, что я вправе отказаться от участия в исследовании до его начала и прервать его в любой момент без объяснения причин; что перед началом я знакомлюсь с содержанием вопросов и могу требовать их изменения; что вопросы о частной жизни, состоянии здоровья, вероисповедании и политических убеждениях задаются только с моего отдельного согласия; что результаты исследования не имеют заранее установленной силы и не являются доказательством.

Даю согласие на обработку персональных данных, полученных в ходе исследования, в целях, указанных выше, на срок до достижения этих целей.

Приложение: 1. Копия паспорта, на 2 л. в 1 экз.