Начальнику ФКУ СИЗО-1 УФСИН России по Воронежской области
Заявитель: Смирнова Анна Викторовна
паспорт 20 14 № 123456, выдан ОВД Советского района г. Воронежа 20.06.2012
Адрес: г. Воронеж, ул. Мира, д. 12, кв. 5
Телефон: +7 900 123-45-67
ЗАЯВЛЕНИЕо приёме передачи лицу, содержащемуся под стражей
Прошу принять передачу для Смирнов Алексей Петрович, 1987 года рождения, камера № 214, содержащегося в ФКУ СИЗО-1 УФСИН России по Воронежской области. Приходится мне: супруга.
Опись вложения: сахар – 1 кг; чай чёрный листовой – 0,5 кг; печенье в фабричной упаковке – 1 кг; мыло туалетное – 2 шт.; зубная паста – 1 шт.; носки хлопчатобумажные – 4 пары; футболка – 2 шт. Общий вес передачи: 6,5 кг.
Подтверждаю, что предметы и продукты, не предусмотренные перечнем разрешённых к хранению и получению, в передачу не вложены. Денежные средства в передачу не вкладываются.
Приложение: 1. Опись вложения, на 1 л. в 1 экз.