ДОВЕРЕННОСТЬна представление интересов несовершеннолетнего в медицинских организациях

Я, Иванова Мария Сергеевна, 12.03.1985 года рождения, паспорт 45 12 № 345678, выдан ОВД района Хамовники г. Москвы 20.03.2010, зарегистрированный(-ая) по адресу: г. Москва, ул. Ленина, д. 5, кв. 12, являясь матерью несовершеннолетнего Иванова Алексея Дмитриевича, 14.06.2015 года рождения, свидетельство о рождении IV-МЮ № 123456, выдано 20.06.2015, полис обязательного медицинского страхования 1234 5678 9012 3456,

Представитель: Петрова Ольга Ивановна, 12.03.1985 года рождения, паспорт 45 12 № 345678, выдан ОВД района Хамовники г. Москвы 20.03.2010, зарегистрирован(а) по адресу: г. Москва, ул. Ленина, д. 5, кв. 12.

ПОРУЧАЮ представителю:

представлять интересы моего ребёнка при получении медицинской помощи и медицинских услуг в медицинских организациях любых форм собственности, в том числе:

1. Подписывать от моего имени договоры на оказание медицинских услуг ребёнку.
2. Давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства в отношении ребёнка.
3. Сопровождать ребёнка на приёмы врачей, диагностические исследования и процедуры.
4. Получать полную и достоверную информацию о состоянии здоровья ребёнка, знакомиться с медицинской документацией, получать её копии, выписки и результаты исследований.
5. Оплачивать оказанные ребёнку медицинские услуги.

Настоящая доверенность выдана сроком на один год без права передоверия.